Приложение к Постановлению от 15.04.2004 г № 64 Порядок

Руководителю ____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прож. _______________________________________________________________________
(адрес)
работающего(ей) _____________________________________________________________
(место работы, должность)
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
      Прошу поставить меня на учет  для  получения  льгот  в  соответствии  с
Законом Томской области "О возмещении расходов  на  предоставление  льгот  по
оплате жилья и коммунальных услуг специалистам, работающим  и  проживающим  в
сельской местности на территории Томской области" от 12.01.2004 N 8-ОЗ
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________
Имею право на льготу по следующим видам жилищно-коммунальных услуг:

Наименование услуги	Наименование поставщика услуг - предприятия жилищно-коммунального хозяйства
1. Освещение
2. Отопление
3. Газоснабжение
4.
5.
6.

      В случае  изменения  состава  семьи,  условий  проживания,  увольнения,
перевода на другую  должность  (другое  место  работы),  иных  обстоятельств,
влияющих на право получения либо размер получаемых льгот, обязуюсь  письменно
сообщать в 10-дневный срок с момента наступления перечисленных обстоятельств.
___________________________                     _________________________
           (дата)                                        (подпись)
------------------------------------

<*> - Заполняется только по основному месту работы.