Приложение к Постановлению от 15.04.2004 г № 64 Порядок

Наименование учреждения _________________________________________________

Ф.И.О. специалиста	Адрес места жительства	Занимаемая должность (за исключением лиц, работающих по совместительству)	Состав семьи	Общая жилая площадь (кв. м)	Наличие печного отопления	Вид электропотребления (электроплита, газовая плита, плита на твердом топливе)	Вид газопотребления (газовая колонка, газовая плита, газовая печь)	Наименование предприятия жилищнокоммунального хозяйства, на обслуживании которого находится специалист
			Всего	Имеет право на льготы	Ф.И.О. членов семьи (только для медицинских работников)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Примечание:
в графе 8 указывается "да", "нет";
графа 9 для специалистов из числа медицинских и педагогических работников не заполняется;
в графе 11 указывается полное наименование предприятий жилищно-коммунального хозяйства, предоставляющих услуги специалисту.

Подпись руководителя __________________________                    Печать