Приложение к Распоряжению от 20.04.2006 г № 509 Форма
Форма заявления на размещение и организацию деятельности зала игровых автоматов на территории зато северск
В Комитет потребительского рынка
и защиты прав потребителей
Администрации ЗАТО Северск
от _______________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________
(юридический адрес, регистрационный номер)
__________________________________________
контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на размещение и организацию зала
игровых автоматов по адресу: _____________________________________
общая площадь зала: ______________________________________________
Перечень документов прилагаю:
1. Свидетельство о государственной регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя - _____ экз.
2. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) - _____
экз.
3. Свидетельство о постановке на налоговый учет в органах
Федеральной налоговой службы Российской Федерации - _____ экз.
4. Лицензии на осуществление соответствующего вида
деятельности - _____ экз.
5. Документы, подтверждающие соответствие оборудования,
используемого в процессе проведения азартных игр, и пари,
подлежащего обязательной сертификации, требованиям, установленным
законодательством Российской Федерации - _____ экз.
6. Правоустанавливающие документы на помещение - _____ экз.
7. Заключение органа государственного
санитарно-эпидемиологического надзора о возможности размещения
залов игровых автоматов в помещении - _____ экз.
__________________
(подпись)
Дата подачи заявления ___________________ 2006 г.
Документы принял ______________/_________________ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАЛА ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
НА ТЕРРИТОРИИ ЗАТО СЕВЕРСК
РАЗРЕШЕНИЕ N ____ от ______________
Комитет потребительского рынка и защиты прав потребителей
Администрации ЗАТО Северск
разрешает размещение и организацию деятельности
зала игровых автоматов
Разрешение выдано ____________________________________________
__________________________________________________________________
(индивидуальный предприниматель/наименование организации)
__________________________________________________________________
на организацию зала игровых автоматов, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________
на основании решения комиссии от ______________ N ________________
Условия осуществления данного вида деятельности
Соблюдение Порядка размещения и организации деятельности залов
игровых автоматов на территории городского округа ЗАТО Северск
Томской области, утвержденного решением Думы ЗАТО Северск
от 30.03.2006 N 11/17.
Срок действия разрешения до "___" _____________
М.П.
______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)