Приложение к Решению от 28.03.2006 г № 123 Положение
Расчет стоимости №на перевозку тяжеловесного груза по дорогам общего пользования муниципального образования «Город томск»
Вид перевозки (международная, междугородняя, местная) ________ __________________________________________________________________ Расчет стоимости выполнен на _________________________________ поездок в период с ______________ по _________________ по маршруту __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Категория груза ______________________________________________ Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: _____________ __________________________________________________________________ Наименование, адрес и телефон получателя груза: ______________ __________________________________________________________________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса): ________ __________________________________________________________________ Параметры транспортного средства: полная масса с грузом _____ т, в т.ч.: масса тягача _______ т, масса прицепа (полуприцепа) ______ т, расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ и т.д., м нагрузка оси __________ т габариты: длина ______ м, ширина _______ м, высота ________ м, свес _______ м. Расчетная стоимость _________________________ руб. ______ коп. Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) __________________________________________________________________ Особые условия движения ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Расчет стоимости выдан: администрация города Томска
___________________________________ (должность уполномоченного лица) _____________________ _______________ (Ф.И.О. уполномоченного (подпись) должностного лица) |
|
"____" ___________ 20___ г. Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший расчет стоимости, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения): 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________ А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего расчета стоимости ознакомились: Водитель(и) основного тягача _________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Лицо, сопровождающее груз ____________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации
___________________ (должность) ___________________ _________________ (Фамилия, И.О.) (подпись) |
|
"____" _________________ 20___ г. Расчет стоимости является основанием для выдачи пропуска органами Гоставтоинспеции Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и Б расчет стоимости не действителен
Допускается дублирование текста расчета стоимости на иностранном языке.
Председатель
Думы города Томска
Н.А.НИКОЛАЙЧУК
Мэр города Томска
А.С.МАКАРОВ