Приложение к Распоряжению от 19.12.2005 г № Р1022 Состав

                         АНКЕТА УЧАСТНИКА
    1. Фамилия ___________________________________________________
    2. Имя _______________________________________________________
    3. Отчество __________________________________________________
    4. Дата рождения _____________________________________________
    5. Образование _______________________________________________
    6. Последнее место работы, должность _________________________
__________________________________________________________________
    7. Общий стаж работы в бюджетных учреждениях социальной  сферы
г. Томска (лет) __________________________________________________
    8. Непрерывный стаж работы в бюджетных учреждениях  социальной
сферы г. Томска перед выходом на пенсию (не менее 5 лет) _________
__________________________________________________________________
    9. Данные паспорта: серия __________________ N _______________
Дата выдачи "___" ______________ 200__ г.
Выдан ____________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего паспорт)
    10. Семейное положение _______________________________________
    11. Домашний адрес, контактный телефон _______________________
__________________________________________________________________
    12. Идентифицированный     номер    налогоплательщика    (ИНН)
______________________________________
    13. Номер     страхового    свидетельства     государственного
пенсионного страхования __________________________________________
__________________________________________________________________
    14. Указать имеющийся расчетный счет в банке, расположенном на
территории г. Томска, со следующими реквизитами:
    - наименование банка _________________________________________
__________________________________________________________________
    - номер и наименование отделения (филиала) ___________________
__________________________________________________________________
    - адрес отделения (филиала) __________________________________
    - расчетный  и  корреспондентские  счета  отделения  (филиала)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    - БИК ________________________________________________________
    - ИНН ________________________________________________________
    - номер лицевого счета ______________________________________.
    Дата заполнения "___" ________ 200_ г.     Подпись ___________
    Решение комиссии: (отраслевой департамент) ___________________
__________________________________________________________________
              (Ф.И.О. участника, представленного для
__________________________________________________________________
               назначения негосударственной пенсии)
    - назначена          негосударственная                  пенсия
с "____" _____________ 200__ г. по "____" _______________ 200__ г.
    - отказано в  назначении и  выплате  негосударственной  пенсии
участнику.
    (ненужное - зачеркнуть)
    Председатель комиссии:
    Дата "___" _________ 200__ г.      Подпись ________/_________/