Приложение к Постановлению от 14.07.2017 г № 60 Порядок
Форма
Администрации Томской области
от __________________________
_____________________________
адрес _______________________
_____________________________
_____________________________
телефон _____________________
Согласие на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта
персональных данных)
__________________________________________________________________________,
(Дата и место рождения)
основной документ, удостоверяющий личность, _______________________________
___________________________________________________________________________
(Серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя субъекта
персональных данных
___________________________________________________________________________
основной документ, удостоверяющий личность, _______________________________
___________________________________________________________________________
(Серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, реквизиты
доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" и Законом Томской области от 9 июня 2017
года N 52-ОЗ "Об Общественной палате Томской области", с целью рассмотрения
кандидатуры для утверждения в качестве члена Общественной палаты Томской
области свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации
Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на
обработку персональных данных
________________________________________________________________, а именно:
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта
персональных данных)
сбор, запись, хранение, систематизацию, накопление, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, предоставление Губернатору Томской
области или в иные органы в установленном законом порядке, доступ,
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
своих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), данные основного документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), адрес места жительства, дата и место рождения,
пол, образование, место работы или службы и занимаемая должность, в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий, сведения о
прошлом месте (местах) работы и занимаемой должности (должностях), сведения
о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, сведения о наличии
или отсутствии статуса депутата, о партийной принадлежности, членстве в
общественных объединениях и движениях, о гражданстве (в том числе сведения
о наличии двойного гражданства и права на постоянное проживание на
территории иностранного государства), сведения о неснятой и непогашенной
судимости, семейном положении, контактный телефон.
Даю согласие на бессрочное распространение (размещение на официальном
сайте Законодательной Думы Томской области, Администрации Томской области)
персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества (последнее - при
наличии), даты рождения, образования, места работы или службы и занимаемой
должности, рода занятий, сведений о наличии наград и поощрений, ученой
степени и звания, о партийной принадлежности, членстве в общественных
объединениях и движениях.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до отзыва его в
письменной форме.
"__" _________ 20__ г. ___________/_____________________/
(Подпись) (Расшифровка)