Приложение к Постановлению от 18.07.2017 г № 271А Порядок

Форма
                                 Заявление
                           на получение субсидии
                   Сведения о некоммерческой организации
Полное наименование некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
Почтовые реквизиты некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
Номер телефона некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты некоммерческой организации: _______________________
Номер факса некоммерческой организации: ___________________________________
Адрес интернет-сайта некоммерческой организации: __________________________
Фамилия,   имя,   отчество   (последнее   -   при   наличии)   руководителя
некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  главного бухгалтера
некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
___________________________________________________________________________
Код причины постановки на учет (КПП):
_____________________________________________________
Коды   Общероссийского   классификатора  видов  экономической  деятельности
(ОКВЭД):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  контактного  лица,
ответственного  за  взаимодействие  с Администрацией Томской области в лице
Финансово-хозяйственного    управления   Администрации   Томской   области,
Департамента  международных  и  региональных  связей  Администрации Томской
области:
___________________________________________________________________________
Номер телефона контактного лица: __________________________________________
Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________
Участники (учредители) некоммерческой организации
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Банковские реквизиты некоммерческой организации
Наименование банка: _______________________________________________________
Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________________
Корреспондентский счет банка: _____________________________________________
Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________________
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (Полное наименование некоммерческой организации)
субсидию  в размере ________ (__________) рублей ______ копеек на следующие
цели,  предусмотренные при реализации мероприятий государственной программы
"Развитие предпринимательства в Томской области":
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Расходование  субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат
на  использование  субсидии  и  планом  мероприятий на период использования
субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.
Должность руководителя
некоммерческой организации __________________ _____________________________
                               (Подпись)         (Фамилия, имя, отчество
                                               (последнее - при наличии))
Главный бухгалтер __________________ ______________________________________
                      (Подпись)            (Фамилия, имя, отчество
                                          (последнее - при наличии))
"__" _________ 20__ г.
М.П. (При наличии)