Приложение к Приказу от 21.07.2017 г № 111 Порядок
ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ
ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
634041, г. Томск, факс 563646
пр. Кирова, 14 адрес электронной почты: sec@green.tsu.ru
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
АКТ
мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями
__ ____________ 20__ г. ________________________
(дата составления акта) (место составления акта)
Наименование мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими
лицами, индивидуальными предпринимателями:
___________________________________________________________________________
Основание проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с
юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями:
___________________________________________________________________________
Дата, время (период) проведения мероприятия по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями:
___________________________________________________________________________
Мероприятие по контролю без взаимодействия с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями провел:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии), должность уполномоченного
должностного лица, проводившего мероприятие по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями)
Лица, привлеченные к мероприятию по контролю без взаимодействия с
юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества (при наличии) экспертов, представителей
экспертных организаций, привлеченных к проведению мероприятия по контролю
без взаимодействия с юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями, с указанием их должности и наименования организации, а
также иных лиц в случае их участия)
Лица, присутствующие при проведении мероприятия по контролю без
взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества (при наличии) лиц, присутствующих при проведении
мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами и
индивидуальными предпринимателями с указанием их места работы и должности)
Обстоятельства, установленные в ходе мероприятия по контролю без
взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, в
том числе сведения о выявленных нарушениях требований природоохранного
законодательства Российской Федерации и Томской области с указанием
проведенных действий (визуальный осмотр района (маршрута, территории,
акватории, транспортного средства), отбор проб с указанием вида пробы,
номера акта, протокола отбора проб (при необходимости), применение фото-
(видео-) фиксации с обозначением вида и марки применяемых технических
средств, анализ информации об объекте, отчетах, сроках их предоставления,
иные действия):
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов по результатам мероприятия по контролю без
взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями:
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, участвовавших в мероприятии по контролю без взаимодействия с
юридическими лицами:
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, присутствовавших при проведении мероприятия по контролю без
взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями:
___________________________________________________________________________
Акт составлен на ____ страницах в _____ экземплярах
____________________________________________ ______________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии), (подпись)
должность уполномоченного должностного
лица, проводившего мероприятие
по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями)