Приложение к Распоряжению от 26.07.2017 г № 167-Р

Форма
Заявление
на размещение в ________ году инвестиционного проекта
и (или) инвестиционного предложения в каталоге
инвестиционных предложений и проектов Томской области

Наименование проекта
Инвестор/инициатор проекта
Место реализации проекта (муниципальное образование, населенный пункт)
Цель, описание проекта
Стоимость проекта, млн рублей
Описание продукции (товаров, работ, услуг)
Количество создаваемых рабочих мест по проекту
Период реализации проекта
Стадия реализации проекта
Форма участия инвестора в проекте <**>
Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Должность
Номер телефона
Адрес электронной почты
Дополнительная информация

<**> Прямые инвестиции, займы, государственно-частное партнерство и т.д.
Гарантирую, что вся информация, представленная в настоящем Заявлении, достоверна. Подписанием настоящего Заявления выражаю свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение Департаментом инвестиций Томской области данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также размещение данной информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на Инвестиционном портале Томской области в открытом доступе.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    _______________________________________
                                             (Фамилия, имя, отчество
                                            (последнее - при наличии))
"___" ____________ 20 __ г.
М.П. (При наличии)