| N пп |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя социальной услуги |
Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
Адрес по месту регистрации |
Адрес по месту жительства |
Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер) |
Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер) |
Наименование социальной услуги |
Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.) |
Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.) |
Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.) |