| | (наименование уполномоченного органа исполнительной
власти Томской области, органа местного самоуправления)
|
ВРЕМЕННАЯ ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА
ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИИ
|
N │ │ │ -│ │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ │ -│ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
|
1. Выдано ____________________________________________________
(наименование организации-застройщика, номер и
|
| | дата выдачи свидетельства о его государственной регистрации,
|
почтовые реквизиты, телефон/факс; Ф.И.О. гражданина-застройщика,
|
| | его паспортные данные, место проживания, телефон/факс)
|
| | 2. Наименование объекта ______________________________________
(наименование объекта, его вид и
|
| | функциональное назначение)
|
| | 3. Адрес объекта _____________________________________________
(почтовый адрес объекта)
|
4. Сроки строительства (реконструкции, капитального ремонта)
объекта __________________________________________________________
(дата начала и дата окончания строительства,
|
| | реконструкции, капитального ремонта объекта)
5. Характеристики объекта ____________________________________
(технологические и
|
| | архитектурно-строительные решения по объекту, в т.ч.:
|
| | краткие технические характеристики по особенностям
|
| | его размещения, по планировке, этажности,
|
| | основным материалам и конструкциям, инженерному и
|
технологическому оборудованию)
6. Основанием для выдачи разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию являются:
6.1. Правоустанавливающий документ на земельный участок ______
|
| | (указываются наименование документа, кадастровый
|
| | номер земельного участка)
6.2. Градостроительный план земельного участка _______________
|
| | 6.3. Разрешение на строительство
N ___________________________________________
6.4. Акт приемки объекта _____________________________________
|
| | (дата подписания и номер)
6.5. Документ о соответствии объекта техническим регламентам
|
| | (дата подписания и номер)
6.6. Документ о соответствии объекта проектной документации
|
| | (дата подписания и номер)
6.7. Документы о соответствии объекта техническим условиям
|
| | (наименование документов,
|
даты их подписания и номера)
6.8. Схема расположения объекта и инженерных сетей в границах
земельного участка _______________________________________________
|
| | (дата подписания и номер)
6.9. Заключение государственного строительного надзора
|
| | (дата подписания и номер)
6.10. Заключение государственного пожарного надзора
|
| | (дата подписания и номер)
6.11. Иные документы _________________________________________
|
Приложение: основные показатели вводимого в эксплуатацию
объекта.
Должностное лицо _____________________________________________
(подпись, дата, печать)
|