Приложение к Распоряжению от 24.11.2014 г № 844-1

                                 __________________________________________
                                 (должность, ФИО руководителя Департамента)
                                 __________________________________________
                                 от ______________________________________,
                                                     (ФИО)
                                       зарегистрированного по адресу:
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в состав  общественного
совета при Департаменте здравоохранения Томской области.
    Контакты: _________________
    Подпись ___________________
    Дата ______________________