Приложение к Приказу от 26.09.2014 г № 21-П
Начальнику Департамента архитектуры и
строительства Томской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Застройщик ________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, почтовый
адрес, телефон, наименование
___________________________________________________________________________
юридического лица, телефон, факс, банковские реквизиты)
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, микрорайон, улица, дом)
При этом сообщаю:
1. Право на пользование землей закреплено _________________________________
(наименование документа на право
собственности,
___________________________________________________________________________
владения, пользования, распоряжения земельным участком)
2. Градостроительный план земельного участка N _________ от _______________
3. Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство:
___________________________________________________________________________
4. Акт приемки объекта капитального строительства N _____ от _____________.
5. Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного
объекта капитального строительства требованиям технических регламентов от
___________________________________________________________________________
6. Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного,
реконструированного объекта капитального строительства проектной
документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и
требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета
используемых энергетических ресурсов от ___________________________________
7. Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного
объекта капитального строительства техническим условиям:
___________________________________________________________________________
8. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного
объекта капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и
планировочную организацию земельного участка от
___________________________________________________________________________
9. Заключение органа государственного строительного надзора
___________________________________________________________________________
Дополнительно сообщаю:
1) Проектная документация на строительство объекта разработана:
___________________________________________________________________________
2) Лицо, осуществлявшее строительство (генеральный подрядчик)
___________________________________________________________________________
3) Лицо, осуществлявшее строительный контроль:
___________________________________________________________________________
4) Стоимость строительства объекта ___________________________ тыс. рублей,
в том числе строительно-монтажных работ _______________ тыс. рублей.
5) Основные показатели вводимого объекта:
___________________________________________________________________________
(общая площадь, строительный объем, количество рабочих мест и т.д.)
___________________________________________________________________________
Заказчик (застройщик) _____________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)
М.П.