Приложение к Распоряжению от 27.06.2014 г № 165-Р
Форма
В Департамент инвестиций
Томской области
Заявление
на размещение в ______ году инвестиционного проекта и (или) инвестиционного
предложения в каталоге инвестиционных предложений и проектов
Томской области| Наименование организации-заявителя | |
| Юридический/почтовый адрес организации | |
| Общие сведения об инвестиционном проекте, инвестиционном предложении (далее - проект) | |
| Наименование проекта | |
| Цель проекта (описание, результаты реализации проекта) | |
| Вид экономической деятельности | |
| Период реализации проекта | |
| Место реализации проекта (муниципальное образование, населенный пункт) | |
| Сметная стоимость проекта, млн руб. | |
| Стадия реализации проекта (наличие бизнес-плана, исходно-разрешительной документации, проектно-сметная документация, строительно-монтажные работы) | |
| Потребность в инвестициях | |
| ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА | |
| Краткая характеристика проекта (создание нового производства, расширение существующих мощностей и т.д.) | |
| Рынок сбыта | |
| Конкурентные преимущества продукции/услуг проекта | |
| Ожидаемые результаты: в стоимостном выражении (выручка, прибыль и т.д.), в натуральном выражении (доля рынка, объем производимой продукции, загрузка мощностей и т.д.) | |
| Владелец интеллектуальной собственности | |
| СТЕПЕНЬ ПРОРАБОТАННОСТИ ПРОЕКТА | |
| Общее заключение | |
| Наличие площадки/основных средств | |
| Наличие инженерно-хозяйственной инфраструктуры | |
| ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИНВЕСТОРУ | |
| Форма инвестиций: вхождение в уставной капитал действующей компании; создание новой организации; формирование объединения юридических лиц для совместной деятельности и т.д. | |
| Объем и источники инвестиций в основной капитал с разбивкой по годам, млн руб.: всего: в том числе: | |
| Средства федерального бюджета: | |
| Средства областного бюджета: | |
| Средства местного бюджета: | |
| Внебюджетные средства: | |
| Собственные: | |
| Заемные: | |
| ФИНАНСОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (при наличии) | |
| Срок окупаемости, месяцев | |
| NPV (чистая приведенная стоимость), млн рублей | |
| IRR (внутренняя норма доходности), % | |
| ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОЕКТА | |
| Количество рабочих мест по проекту | |
| Средняя заработанная плата по проекту | |
| Объем налоговых поступлений в областной бюджет, млн руб. | |
| КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ | |
| Контактное лицо по проекту | |
| Координаты | |
| Телефон | |
| Факс | |
| Электронный адрес (e-mail) | |
| Сайт в сети Интернет |
Гарантирую, что вся информация, представленная в Заявлении, достоверна.
Подписанием настоящего Заявления выражаю свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение Департаментом инвестиций Томской области данных, а также размещение данной информации в сети Интернет на Инвестиционном портале Томской области и иных сайтах для продвижения проекта.
Реквизиты заявителя
Подпись руководителя _____________
Дата _____________________________
М.П.