Приложение к Постановлению от 11.03.2014 г № 456
Форма В МКУ "Центр жилищных субсидий" от ____________________________________ Адрес _________________________________ Тел. (раб., дом., сот.) _______________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить моей семье (мне) дополнительную субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг за счет средств бюджета ЗАТО Северск сроком до 6 месяцев с 01__________ 20___ года. Для подтверждения права на получение дополнительной субсидии сообщаю информацию о принадлежности моей (моей семьи) к отдельной категории семей или одиноко проживающих граждан со среднедушевым доходом до 7765 рублей в месяц (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ - многодетная семья; ┌─┐ └─┘ - одиноко проживающий пенсионер старше 75 лет или одиноко проживающий инвалид первой группы; ┌─┐ └─┘ - семья, в составе которой есть пенсионеры старше 75 лет и (или) инвалиды первой группы; ┌─┐ └─┘ - семья, состоящая из одинокого родителя (одинокой матери или одинокого отца, не состоящего в зарегистрированном браке), имеющего на иждивении двух и более несовершеннолетних детей или одного ребенка в возрасте до трех лет; Прошу производить выплату дополнительной субсидии путем зачисления на личный счет N ________________ филиала ___________________________________. Указанная мной информация о составе семьи и ее доходах является полной и точной. Я и члены моей семьи, нижеподписавшиеся: - обязуюсь (обязуемся) использовать дополнительную субсидию только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг и в случае изменения обстоятельств в семье обязуюсь (обязуемся) представить документы, подтверждающие наступление событий, которые повлекли за собой уменьшение размера дополнительной субсидии либо прекращение права на ее получение (изменение места постоянного жительства получателя и членов его семьи, основания проживания, состава семьи), в течение одного месяца после наступления указанных событий; - уведомлен, что в случае невыполнения указанных требований без уважительной причины - необоснованно перечисленные в качестве дополнительной субсидии средства засчитываются в счет будущих дополнительных субсидий, а при отсутствии права на получение дополнительной субсидии в последующие месяцы эти средства добровольно возвращаются мною в бюджет ЗАТО Северск; - знаю(ем), что дополнительная субсидия предоставляется при отсутствии задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг либо при наличии соглашения о погашении задолженности и выполнении его обязательств; - знаю(ем), что перечисление средств будет приостановлено в случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение двух месяцев и возобновлено после полного ее погашения; - предупрежден(а)(ы), что за представление недостоверной информации несу (несем) ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Представление недостоверной информации является основанием для отказа в предоставлении дополнительной субсидии, прекращения выплаты дополнительной субсидии и возмещения сумм необоснованно полученной дополнительной субсидии; - заявляю(ем), что лицевой счет в банковской организации, на который будет осуществляться перечисление дополнительной субсидии, предоставленной семье, открыт на имя одного из совершеннолетних членов семьи, о чем ниже даем письменное согласие других совершеннолетних членов семьи; - согласен на запрос и проверку информации о доходах моих и моей семьи у третьих лиц, в связи с чем даю разрешение и прошу любую организацию, банк, налоговую инспекцию предоставлять МКУ "Центр жилищных субсидий" запрашиваемые сведения, необходимые для исчисления среднедушевого дохода семьи; - прошу (просим) сделать запрос: в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области о размере пенсий и других выплат, в Областное государственное казенное учреждение "Центр занятости населения ЗАТО город Северск" о размере пособия по безработице и других выплатах, в Областное государственное бюджетное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" о размере различных видов социальной поддержки, в том числе о размере субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - даю (даем) согласие Муниципальному предприятию ЗАТО Северск "Единый расчетно-консультационный центр" на передачу персональных данных МКУ "Центр жилищных субсидий" и фактических расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания), дата рождения, дата регистрации, родственные отношения. Для запроса может использоваться копия данного заявления. Я, ______________________________________, паспорт серия _____ N _________, (Ф.И.О. указываются полностью) выдан _____________________________, дата _____________ подпись __________. Я, ______________________________________, паспорт серия _____ N _________, (Ф.И.О. указываются полностью) выдан _____________________________, дата _____________ подпись __________. Я, ______________________________________, паспорт серия _____ N _________, (Ф.И.О. указываются полностью) выдан _____________________________, дата _____________ подпись __________. Приложение к заявлению на _______ листах. Дата заполнения заявления "_____" _________ 20__ г. Регистрационный N заявления ______________ Дата получения ______________ Дата ввода ______________ Подпись специалиста _________________________ Дело проверено (дата) ____________ Специалист (фамилия) ___________________ Подпись специалиста _____________