Приложение к Постановлению от 11.03.2004 г № 103 Извещение

Анкета соискателя

г. ______________                      "___" _________ 2004 г.

Полное наименование	________________________________________________
Сокращенное наименование	________________________________________________
Организационно- правовая форма	________________________________________________
Дата, место, орган регистрации соискателя	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
Ф.И.О. руководителя	________________________________________________
Основание действия	________________________________________________

Адрес

_____________________________

индекс         _____________________________

индекс

Банковские
реквизиты

Л/с N

Р/с N

Банк

К/с N

БИК

ИНН
КПП

┌──────────────┬─────────────────────────────────┬────────┬──────┤
│Контактные    │        Ф.И.О., должность        │ Телефон│Е-mаil│
│лица         и├─────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│телефоны      ├─────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│              ├─────────────────────────────────┼────────┼──────┤
├──────────────┼─────────────────────────────────┴────────┴──────┤
│Факс          │                                                 │
└──────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘