Приложение к Распоряжению от 17.06.2005 г № 342-Р


──────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименование уполномоченного органа исполнительной
власти Томской области, органа местного самоуправления)
ВРЕМЕННАЯ ФОРМА
РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
N
  
-
   
-
  
-
     
-
  
1. Выдано ____________________________________________________
(наименование организации-застройщика, номер
и дата выдачи свидетельства о его
__________________________________________________________________
государственной регистрации, почтовые реквизиты, телефон/факс;
Ф.И.О. гражданина-застройщика, его
__________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс)
__________________________________________________________________
2. Наименование объекта ______________________________________
(наименование объекта, его вид и
функциональное назначение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Адрес объекта _____________________________________________
(почтовый адрес объекта)
__________________________________________________________________
4. Сроки строительства (реконструкции, капитального ремонта)
объекта __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата начала и дата окончания строительства, реконструкции,
капитального ремонта объекта)
5. Характеристики объекта ____________________________________
(технологические и
архитектурно-строительные решения
по объекту, в т.ч.:
__________________________________________________________________
краткие технические характеристики по особенностям его размещения,
по планировке, этажности,
__________________________________________________________________
основным материалам и конструкциям, инженерному и технологическому
оборудованию)
__________________________________________________________________
6. Основанием  для  выдачи   разрешения   на   ввод  объекта в
эксплуатацию являются:
6.1.  Правоустанавливающий  документ  на   земельный   участок
__________________________________________________________________
(указываются наименование документа, кадастровый номер земельного
участка)
__________________________________________________________________
6.2. Градостроительный план земельного участка________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.3. Разрешение на строительство
N
  
-
   
-
  
-
     
-
  
6.4. Акт приемки объекта _____________________________________
(дата подписания и номер)
__________________________________________________________________
6.5. Документ о соответствии объекта  техническим  регламентам
__________________________________________________________________
(дата подписания и номер)
6.6. Документ о соответствии  объекта  проектной  документации
__________________________________________________________________
(дата подписания и номер)
6.7. Документы о  соответствии  объекта  техническим  условиям
__________________________________________________________________
(наименование документов,
__________________________________________________________________
даты их подписания и номера)
6.8. Схема расположения объекта и инженерных сетей в  границах
земельного участка _______________________________________________
(дата подписания и номер)
__________________________________________________________________
6.9. Заключение     государственного   строительного   надзора
__________________________________________________________________
(дата подписания и номер)
6.10.  Заключение     государственного    пожарного    надзора
_____________________________
(дата подписания и номер)
6.11. Иные документы _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение.  Основные  показатели   вводимого  в  эксплуатацию
объекта.
Должностное лицо                __________________________________
(подпись, дата, печать)