Приложение к Постановлению от 29.03.2013 г № 235 Порядок

Наименование учреждения: МБУ здравоохранения "Городская больница"

NN пп	Ф.И.О пациента	Дата, месяц, год рождения пациента	Документ, удостоверяющий личность пациента (серия, номер)	Адрес проживания	Номер направления	Профиль учреждения, в которое выдано направление	Серия, номер проездного документа пациента	Дата проезда пациента

Реестр составлен: _________________________________________________________
                  (должность, Ф.И.О., подпись руководителя МБУЗ "Городская
                                  больница", дата и печать)