Приложение к Постановлению от 29.03.2013 г № 235 Порядок

Наименование учреждения: Финансовое управление Администрации городского округа Стрежевой

NN пп	Ф.И.О. пациента	Дата, месяц, год рождения пациента	Документ, удостоверяющий личность пациента (серия, номер)	Адрес проживания	Номер направления	Учреждение, в которое выдано направление	Серия, номер проездного документа пациента (туда обратно)	Дата проезда пациента (туда обратно)	Стоимость компенвыплаты сационной (руб.)

Реестр составлен: _________________________________________________________
                   (должность, Ф.И.О., подпись ответственного лица, дата и
                                           печать)