Приложение к Постановлению от 19.03.2013 г № 204 Административный регламент

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
паспорт серии _____ N _______, выдан_______________________________________
__________________________________________________ "__" _________ 20__ года
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных"  даю  Муниципальному  казенному учреждению Администрация городского
округа   Стрежевой,  расположенному  по  адресу:  636785, Томская  область,
г. Стрежевой, ул. Ермакова, 46а, согласие  на  обработку  моих персональных
данных.  Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует
бессрочно.
Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время  на  основании моего
письменного заявления.
____________ 20__ г.                         ______________________________
    дата                                     (подпись, расшифровка подписи)