Приложение к Постановлению от 13.02.2013 г № 55А Правила

Форма
                                 Заявление
                                       Исполнительный орган государственной
                                       власти Томской области
                                       ____________________________________
                                       Орган местного самоуправления
                                       ____________________________________
    Прошу принять решение о включении меня, _______________________________
__________________________________________________________________________,
                   (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
в    списки    граждан,    имеющих    право    быть   принятыми   в   члены
жилищно-строительного  кооператива, создаваемого в целях обеспечения жильем
граждан  в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2008 года N 161-ФЗ
"О содействии развитию жилищного строительства".
    Адрес места жительства: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное наименование организации-работодателя: _____________________________
___________________________________________________________________________
    Даю   согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем   заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение  (обновление, изменение),  использование, распространение  (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Согласие  на обработку  персональных данных,  содержащихся в  настоящем
заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
________________   ______________   _______________________________________
     (Дата)           (Подпись)              (Расшифровка подписи)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________   ______________   _______________________________________
     (Дата)           (Подпись)              (Расшифровка подписи)