Приложение к Распоряжению от 28.01.2013 г № 20-Р Положение

Форма
                                  ЗАЯВКА
    Прошу  оформить  разовый пропуск на вход в здание Администрации Томской
области ___________________________________________________________________
                        (Фамилия, имя, отчество посетителя)
    "__" ______________ 20___ г. с ___ час. ____ мин. до ____ час.____ мин.
    в кабинет N ____ к ________________________________, телефон __________
                           (Фамилия, имя, отчество)
    Заявку оформил _____________________________________, телефон _________
                   (Фамилия, имя, отчество должностного
                                  лица)
___________________________________________________________________________
        (Орган государственной власти Томской области, организация)
    "__" ______________ 20___ г.             ______________________________
                                              (Подпись должностного лица)