Приложение к Постановлению от 21.01.2013 г № 42 Административный регламент

                                           Мэру городского округа Стрежевой
                                           В.М.Харахорину
                           _______________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
                           проживающего (ей) по адресу: __________________,
                           ул. ___________________, дом N _____, кв. N ____
                           контактный телефон: ____________________________
                                       Представитель заявителя:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                         [Ф.И.О., действующий на основании]

                                 Заявление
                    о предоставлении земельного участка
                для индивидуального жилищного строительства
    Прошу  предоставить  земельный  участок  из  категории земель  -  земли
населенных пунктов, расположенный по адресу: Томская область, г. Стрежевой,
___________________________________________________________________________
    (указать адрес (местоположение) испрашиваемого земельного участка)
общей площадью ____ кв. м, с разрешенным использованием для индивидуального
жилого строительства на праве аренды (в собственность) сроком на __________
месяцев/лет.
К заявлению прилагаются документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных в целях и объеме, необходимых
для предоставления муниципальной услуги                 ___________________
                                                        (подпись заявителя)
"__" ___________ 20__ г.                                ___________________
                                                        (подпись заявителя)