Приложение к Распоряжению от 18.01.2013 г № Р42

                                                         Мэру Города Томска
                                                 __________________________
                                                от ________________________
                                                     (ф.и.о., фактический
                                                    адрес проживания, тел.)
                                 Заявление
                             (примерная форма)
    Прошу    уничтожить  обрабатываемые  Вами  мои    персональные  данные:
___________________________________________________________________________
                (указать уничтожаемые персональные данные)
в связи с тем, что _______________________________________________________.
                     (указать причину уничтожения персональных данных)
                             ___________________   ________________________
                                  (подпись)                 (ФИО)
                                               "___"______________ 20___ г.