Приложение к Распоряжению от 18.01.2013 г № Р42

                                                         Мэру Города Томска
                                                 __________________________
                                                от ________________________
                                                     (ф.и.о., фактический
                                                    адрес проживания, тел.)
                                 Заявление
                             (примерная форма)
    Прошу предоставить мне для ознакомления обрабатываемую Вами информацию,
составляющую  мои  персональные  данные,  указать  цели, способы и сроки ее
обработки,  предоставить  сведения  о  лицах,  которые  имеют  к ней доступ
(которым  может  быть  предоставлен  такой  доступ),  сведения о том, какие
юридические последствия для меня может повлечь ее обработка.
    В случае отсутствия такой информации прошу Вас уведомить меня об этом.
                             ___________________   ________________________
                                  (подпись)                 (ФИО)
                                               "___"______________ 20___ г.