Приложение к Распоряжению от 18.01.2013 г № Р42

Я, [фамилия, имя, отчество], проживающий(ая) по адресу [вписать нужное], основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) [серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа], даю свое согласие [наименование (Ф.И.О.) и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных] на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью [вписать нужное].
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

N пп	Персональные данные	Согласие
		ДА	НЕТ
1. Общая информация
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год, месяц, дата и место рождения
	Адрес места жительства
	Семейное положение
	Социальное положение
	Имущественное положение
	Образование
	Профессия
	Доходы
	[Другая информация]
2. Специальные категории персональных данных
	Расовая принадлежность
	Национальная принадлежность
	Политические взгляды
	Религиозные убеждения
	Философские убеждения
	Состояние здоровья
	Состояние интимной жизни
	[Другая информация]
3. Биометрические данные
	Дактилоскопическая информация
	[Другая информация]

Настоящее согласие действует [срок].
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных в письменной форме (если иной порядок отзыва не предусмотрен действующим законодательством) оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.
[Подпись субъекта персональных данных]
[Число, месяц, год]