Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 919 Административный регламент

                                           Начальнику  отдела архитектуры и
                                           градостроительства Администрации
                                           городского   округа    Стрежевой
                                           ________________________________
                                           от _____________________________
                                           зарегистрирован: _______________
                                           тел. ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать адресную справку на объект: __________________________________
__________________________________________________________________________,
расположенный по адресному ориентиру: _____________________________________
___________________________________________________________________________
    Подтверждаю   свое  согласие  на  осуществление  следующих  действий  с
персональными   данными:   сбор,   систематизация,   накопление,  хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе  передача),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных,  а  также  иных  действий,  необходимых  для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
    Срок   действия  согласия  на  обработку  персональных  данных:  период
предоставления муниципальной услуги.
Приложение:
1.
2.
Подпись лица, подавшего заявление:
______________ 20__ г.   ____________________   ___________________
    (дата)                (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)