Приложение к Постановлению от 19.12.2012 г № 521А

Форма
                                       Начальнику Департамента архитектуры,
                                       строительства и дорожного комплекса
                                       Томской области
                                       от _________________________________
                                                (Ф.И.О. руководителя
                                                 Юридического лица)
                                       ____________________________________
                                             (Должность руководителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении субсидии
    Прошу предоставить субсидию
___________________________________________________________________________
           (Полное и сокращенное наименование Юридического лица)
    в  сумме ___________________ тыс. рублей из областного бюджета  в целях
возмещения  части  затрат  на  уплату  процентов  по  кредитам,  полученным
юридическими   лицами   в   кредитных   организациях   на  реконструкцию  и
строительство   энергоэффективных   предприятий   строительной   индустрии,
выпускающих  энергоэффективные  и энергосберегающие строительные материалы,
конструкции  и  изделия,  в  рамках реализации подпрограммы "Стимулирование
программ  развития  жилищного строительства субъектов Российской Федерации"
ФЦП "Жилище" на 2011 - 2015 годы".
    Сообщаю сведения, относящиеся к _______________________________________
                                       (Наименование Юридического лица)
___________________________________________________________________________
    Адрес (местонахождение): ______________________________________________
    Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ______________________
    Номер, дата и орган государственной регистрации: ______________________
    ИНН/КПП: ______________________________________________________________
    Основной вид деятельности по ОКВЭД: ___________________________________
    Банковские реквизиты: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    1. ____________________________________________________________________
                         (Наименование Юридического лица)
    в  соответствии  с  Федеральным законом от 24 июля  2007 года  N 209-ФЗ
(ред. от 06.12.2011)  "О развитии малого и  среднего  предпринимательства в
Российской Федерации".
    2.  Юридическое лицо не находится в состоянии ликвидации, реорганизации
или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.
    3.  Юридическое лицо не  имеет  просроченной задолженности  по налогам,
сборам   и  иным  обязательным  платежам  в  бюджетную  систему  Российской
Федерации.
    Достоверность  всех  сведений, содержащихся  в заявлении  и прилагаемых
документах (всего ______ листов), подтверждаю.
    При  принятии положительного решения о предоставлении Субсидии обязуюсь
по  уведомлению Департамента заключить соглашение о предоставлении Субсидии
в течение 3 дней с момента направления уведомления.
    Приложение.
    Перечень прилагаемых документов:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
Руководитель Юридического лица _______________  ___________________________
          (Должность)             (Подпись)        (Расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _______________  ___________________________
                     (Подпись)        (Расшифровка подписи)
М.П.