Приложение к Постановлению от 11.12.2012 г № 505А

Наименование организации (предпринимателя) ________________________________
Отрасль промышленности ____________________________________________________
Форма собственности _______________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                СВЕДЕНИЯ О СТАЦИОНАРНЫХ ИСТОЧНИКАХ ВЫБРОСОВ
                 ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ
                       за __________________________
                              (Квартал, год)

Загрязняющее вещество	Образовано за отчетный период (тонн)	Уловлено за отчетный год	Всего выброшено в атмосферу загрязняющих веществ (тонн)		Причина изменений
			за отчетный период	за предыдущий год
1	2	3	4	5	6





Всего, в том числе:
твердые
газообразные и жидкие
из них:
сернистый ангидрид
окислы углерода
окислы азота (в пересчете на NO2)
углеводороды (без летучих соединений)
летучие органические соединения
прочие газообразные и жидкие
специфические загрязняющие вещества:

--------------------------------
<*> - отражаются все вещества, поступающие в атмосферу.

М.П.
Руководитель организации
(предприниматель) _________________________________________________________
                              (Подпись, фамилия, имя, отчество)
Исполнитель _______________________________________________________________
                              (Телефон, фамилия, имя, отчество)