Приложение к Постановлению от 19.11.2012 г № 462А
Форма
Заявление Инвестора, претендующего на получение субсидии
В Департамент инвестиций
Администрации Томской области
Полное наименование Инвестора <*> _________________________________________
Сокращенное наименование Инвестора ________________________________________
Юридический адрес Инвестора _______________________________________________
Фактический адрес Инвестора _______________________________________________
Ведомственная принадлежность/головная
организация (если имеется):
наименование __________________________________________________________
юридический адрес _____________________________________________________
Руководитель
(Ф.И.О., контактный телефон) ______________________________________________
Координатор инвестиционного проекта
(Контактное лицо, Ф.И.О., телефон) ________________________________________
Сведения о дочерних и зависимых
организациях, аффилированных лицах
в соответствии с действующим
законодательством _________________________________________________________
Наименование дочерней организации /филиала/, Юридический адрес
аффилированного лица
Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной
налоговой службы, в которой Инвестор
зарегистрирован в качестве налогоплательщика ______________________________
Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской
отчетности за последний завершенный отчетный период _______________________
Информация о собственности Инвестора (в процентах) ________________________
российская, в том числе:
государственная _______________________
муниципальная _________________________
частная _______________________________
общественных организаций ______________
иностранная ___________________________
Сведения о государственной регистрации
(На основании Свидетельства о государственной регистрации)
Регистрационный номер _____________________________________________________
Дата регистрации __________________________________________________________
Наименование государственного органа, осуществившего
регистрацию _______________________________________________________________
Государственный регистрационный номер в Едином
государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) ___________________________
Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ______________________________________________
Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности (ОКВЭД)
код ОКВЭД (с указанием описания кода) _________________________________
Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется
Инвестор __________________________________________________________________
Численность работников, всего ________________________________ чел.
Средний уровень заработной платы
сотрудников за последний месяц ___________________________________ руб.
--------------------------------
<*> В случае если Инвесторами одного Инвестиционного проекта выступает
несколько юридических лиц, сведения представляются по каждому юридическому
лицу, выступающему Инвестором. Вышеуказанные данные должны быть
подтверждены копиями документов согласно перечню документов, установленному
в главе 4 настоящего Порядка.
Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:
___________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении
___________________________________________________________________________
(Наименование Инвестора)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, а
также что задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным
платежам в бюджеты всех уровней или государственные внебюджетные фонды по
состоянию на _______________________________ отсутствует.
Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей
коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.
В случае наличия в представленных на рассмотрение документах
информации, составляющей коммерческую тайну, обладателем информации в
соответствии с Федеральным законом от 29 июля 2004 года N 98-ФЗ "О
коммерческой тайне" должны быть предприняты необходимые меры по охране ее
конфиденциальности. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами
в заявлении информации:
Руководитель ______________________________ (Ф.И.О.)
(Подпись, печать)
Главный бухгалтер ______________________________ (Ф.И.О.)
(Подпись)