Приложение к Постановлению от 12.11.2012 г № 3120

                                   Главе Администрации ЗАТО Северск
                                   от
                                   ________________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                          домашний (почтовый) адрес:
                                   ________________________________________
                                   (населенный пункт, улица, дом, квартира)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                         телефон: (домашний, рабочий)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить земельный участок для строительства индивидуального
жилого дома.
1. Местоположение _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Предполагаемые размеры земельного участка ___________________га (кв. м).
3. Испрашиваемое право на землю ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ получения сведений (нужное подчеркнуть):
1) лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;
2) почтовой связью с уведомлением.
"__" _________ 20__ г.           _______________   ________________________
                                    (подпись)        (расшифровка подписи)