Приложение к Постановлению от 07.11.2012 г № 3107

                                           Главе Администрации ЗАТО Северск
                                           ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении земельного участка
                    для строительства (с предварительно
                 согласованным местом размещения объекта)
Заказчик (застройщик, инвестор) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование юридического лица, объединения юридических лиц,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   банковские реквизиты, факс, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество физического лица, почтовый адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить земельный участок для строительства объекта
(с предварительно согласованным местом размещения объекта):
___________________________________________________________________________
                    (назначение объекта строительства)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                                (поселение, иное муниципальное образование,
                                                  улица)
Площадь земельного участка ________________________________________________
сроком на _________________________________________________________________
                         (прописью - лет, месяцев)
При  этом  сообщаю:  (заполняется  при  наличии  подтверждающего  права  на
земельный участок) право на пользование землей закреплено _________________
___________________________________________________________________________
              (наименование документа на право собственности,
___________________________________________________________________________
 владения, пользования, распоряжения земельным участком от ______ N _____)
___________________________________________________________________________
Приложение: в 1 экз. на ________ л.
1.
2.
3.
МП (для юридических лиц)             ________________/____________________/
                                        (подпись)     (расшифровка подписи)