Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 752

                                      Заместителю Мэра городского округа по
                                      экономике и финансам, начальнику
                                      Финансового управления Администрации
                                      городского округа Стрежевой
                                      В.В.Дениченко
                                      от гражданина(ки) ___________________
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                      проживающего(ей) по адресу: _________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      тел. ________________________________
                                      _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оплатить  расходы,  связанные  с  проездом  к  месту  нахождения
специализированного областного  государственного учреждения здравоохранения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по направлениям врачей по маршруту ________________________________________
    Денежные средства прошу перечислить ___________________________________
__ _________ 2012                                     _____________________
                                                            (подпись)