Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 3106

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции
                    N _______ от "__" _________ 20__ г.
Регистрационный номер разрешения _______________
Дата выдачи разрешения "__" _________ 20__ г.
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место установки рекламной конструкции _____________________________________
___________________________________________________________________________
Тип рекламной конструкции _________________________________________________
Размер рекламной конструкции ______________________________________________
Площадь информационного поля, кв. м _______________________________________
Количество сторон конструкции _____________________________________________
Владелец рекламной конструкции ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес владельца рекламной конструкции: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об отказе от дальнейшего использования рекламной конструкции ___
___________________________________________________________________________
         (заполняется в случае, если заявителем является владелец
                          рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
Собственник  недвижимого  имущества,  к  которому  присоединяется рекламная
конструкция _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Договор с владельцем недвижимого имущества N ______________________________
Информация о необходимости аннулирования разрешения на установку  рекламной
конструкции  в  связи  с  прекращением договора на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции _____________________________________________________
  (заполняется в случае, если заявителем является собственник недвижимого
        имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________     ______________
                    (ФИО полностью)                            (подпись)