Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 3106 Заявление
Заявление на установку рекламной конструкции
| Регистрационный номер | |
| Дата |
Сведения о заявителе
| Физическое лицо/Юридическое лицо/ Индивидуальный предприниматель | |
| Юридический адрес | |
| Фактический адрес | |
| Телефон | |
| Должность руководителя | |
| ФИО руководителя | |
| ИНН/КПП организации | |
| ОГРН |
Сведения о конструкции
┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐ │Адрес установки │ │ ├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤ │Текст │ │ ├────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├───────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┤ │ Тип конструкции │ │ Параметры конструкции │ ├───────────────────────────────────┬───┤ ├───────────────────────────┬───┤ │Вывеска │ │ │Количество сторон А │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┼───┤ │Транспарант-перетяжка │ │ │ Б │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┼───┤ │Маркиза │ │ │Количество элементов │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┴───┤ │Кронштейн на здании │ │ │Технологическая характеристика │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┬───┤ │Транспарант на здании │ │ │Без подсвета │ │ ├───────────────────────────────────┼───┼─┼───────────────────────────┼───┤ │Выносное средство рекламы (штендер)│ │ │Внешний подсвет │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┼───┤ │Крышная установка │ │ │Внутренний подсвет │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┼───┤ │Светодинамические табло и экраны │ │ │Технологически сложная │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┴───┤ │Объемно-пространственная │ │ │ Размеры конструкции │ │конструкция │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┬───┤ │Щитовые установки, отдельно стоящие│ │ │Высота (см) │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┼───┤ │Стационарная конструкция над │ │ │Ширина (см) │ │ │проезжей частью │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┼───┤ │Настенное панно │ │ │Площадь информационного │ │ │ │ │ │поля (кв. м) │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────┴───┤ │Указатель │ │ │ Дополнительная информация │ ├───────────────────────────────────┼───┤ │ │ │Тумба отдельно стоящая │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────────┤ │Кронштейн на отдельно стоящей опоре│ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────────┤ │Флаговая композиция │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───┤ ├───────────────────────────────┤ │Прочее │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┴───┴─┴───────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Представитель организации (наличие доверенности обязательно)/Физическое │ │ лицо/Индивидуальный предприниматель │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ (ФИО полностью, телефон) Подпись │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ МП │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Приложение: 1. Паспорт рекламного места │ │ 2. Договор с владельцем недвижимого имущества N ___ от ______│ │ 3. Экспертное заключение по технической экспертизе проекта │ │ N ____ от __________ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘