Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 3097

РАЗРЕШЕНИЕ N ______ на производство работ по ремонту, реконструкции и ликвидации аварий на инженерных сетях и коммуникациях с нарушением целостности покрытий, зеленого покрова и насаждений на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области <*> ___________________________________________________________________________ (лицо, выполняющее работы) ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. лица, ответственного за организацию и проведение работ) N телефонов: служебный _______________________________ домашний ________________________ Разрешается производство работ: характер работ ____________________________________________________________ на участке ________________________________________________________________ (адрес производства работ) Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: тротуар, асфальт ____ кв. м, проезжая часть _____ кв. м, газон _____ кв. м, грунт _______ кв. м, бортовой камень ________ п/м, отмостка ________ кв. м, зеленые насаждения _______ шт. (при наличии акта на снос). Начало работ "__" _________ 20__ г. Засыпка котлована (траншеи) ___________ "__" ______________ 20__ г. Восстановление асфальтобетонного покрытия "__" __________ 20__ г. Окончание работ "__" __________ 20__ г. Окончание работ продлено до "__" __________ 20__ г. Подпись ответственного лица, выдающего разрешение: ________________________ "__" _______ 20__ г. Настоящее разрешение выдано на основании следующих документов: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Разрешение должно находиться у производителя работ на объекте. При изменении срока начала работ более чем на пять дней разрешение считается недействительным. --------------------------------

<*> Работы производить с выполнением следующих обязательных условий:

место работы оградить защитным ограждением установленного типа с занятием участка в габаритах, указанных в разрешении; на ограждении вывесить табличку с указанием организации, производящей работы, фамилии ответственных за производство работ. Копию получил ___________________________________ "__" _______ 20__ г. (подпись/расшифровка)