Приложение к Постановлению от 25.10.2012 г № 722

                                                  Утверждена Постановлением
                                                  Правительства РФ
                                                  от 28 января 2006 г. N 47

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ___________                                         _____________________
                                                             (дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
                      улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная     комиссия,    назначенная     в   соответствии    с
__________________________________________________________________________,
в составе председателя ____________________________________________________
                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и   приглашенного  собственника  помещения   или  уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
                               эксплуатацию)
    Краткое описание состояния  жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования    и   механизмов   и   прилегающей   к   зданию    территории
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических     значений    показателя    или     описанием     конкретного
несоответствия ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального контроля  и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной  комиссии  по  результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
________________________________   ________________________________________
            (подпись)                               (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
________________________________   ________________________________________
            (подпись)                               (ф.и.о.)
________________________________   ________________________________________
            (подпись)                               (ф.и.о.)
________________________________   ________________________________________
            (подпись)                               (ф.и.о.)
________________________________   ________________________________________
            (подпись)                               (ф.и.о.)
________________________________   ________________________________________
            (подпись)                               (ф.и.о.)
________________________________   ________________________________________
            (подпись)                               (ф.и.о.)