Приложение к Постановлению от 04.10.2012 г № 248

                          Главе Томского района ___________________________
                          _________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)
                     _____________________________________________________,
                     проживающего(ей) по адресу: _________________________,
                     ул. ______________________, дом N ______, кв. N ______
                     контактный телефон: __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
            ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
    Прошу предоставить  земельный  участок  из  категории  земель  -  земли
населенных  пунктов,  расположенный по  адресу:  Томская  область,  Томский
район ____________________________________________________________________,
               (указать адрес (местоположение) земельного участка)
общей площадью ____________________ кв. м, с разрешенным использованием для
индивидуального  жилого  строительства  на праве аренды сроком на _________
месяцев/года.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Заявитель  _____________________ ____________ "____" ______________ 20__ г.
                 (Ф.И.О.)         (подпись)          (дата на момент
                                                    подачи заявления)