Приложение к Постановлению от 27.09.2012 г № 2748


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                       об обмене жилыми помещениями
Я, гр. ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
являющийся нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу:
Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск (пос. Самусь, пос. Орловка, дер.
Кижирово), ул. (пер.) ________________, дом _____, кв. _____, комн. ______,
общей площадью _____ кв. м, в том числе жилой ___________ кв. м, состоящего
из ____ комнат, находящегося на ____ этаже _____-этажного ___________ дома,
                                            (кирпичного, панельного и т.п.)
прошу        согласовать        проведение        обмена        с       гр.
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
являющимся  нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу: Томская
область,   ЗАТО   Северск,   г. Северск   (пос. Самусь,  пос. Орловка, дер.
Кижирово), ул. (пер.) __________________, дом ____, кв. ____, комн. ______,
общей площадью _____ кв. м, в том числе жилой ________ кв. м, состоящего из
____ комнат, находящегося на _____ этаже _____-этажного _____________ дома,
                                            (кирпичного, панельного и т.п.)
    На занимаемой мной жилой площади в настоящее время  проживают,  включая
ответственного нанимателя:

NN ФИО Год рождения Родственные отношения Откуда и когда прибыл на жилую площадь
1
2
3

Временно отсутствующие граждане, сохраняющие в соответствии  с  действующим
законодательством право на жилую площадь в обмениваемом помещении:

NN ФИО Год рождения Родственные отношения Куда выбыл
1
2
3

    Я, ответственный наниматель __________________________________________,
и все члены моей семьи желаем произвести обмен с _________________________,
являющимся  нанимателем  вышеуказанного  жилого  помещения. Указанное жилое
помещение  нами осмотрено и никаких претензий к жилищным органам, а также к
гр.  (гр-ке)  ___________________________________________ и  членам его(ее)
семьи иметь не будем.
Личная подпись ответственного нанимателя: _________________________________
Подписи членов семьи ответственного нанимателя:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
СОГЛАСОВАНО
Начальник Управления жилищно-
коммунального хозяйства, транспорта
и связи Администрации ЗАТО Северск            _____________________________
                                              (подпись/расшифровка подписи)
"__"______________20__ г.