Приложение к Постановлению от 27.09.2012 г № 2750


                           Начальнику   Управления    жилищно-коммунального
                           хозяйства, транспорта и связи Администрации ЗАТО
                           Северск Томской области ________________________
                           от _____________________________________________
                                   (ФИО, контактный телефон заявителя)
                           и членов семьи, совместно проживающих по адресу:
                           ЗАТО Северск, (г.  Северск,  пос.  Самусь,  дер.
                           Кижирово, дер. Орловка), ул. ___________________
                           дом N _____ корп. ________ кв. (комн.) N _______

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  передать  в  собственность личную, совместную, долевую в порядке
───────────────────────────
приватизации  занимаемое(ую)  (мною,  моей  семьей) по договору найма жилое
─────
помещение  площадью     кв.  метра  в    -  комнатной  квартире,  квартиру,
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                           (ненужное зачеркнуть)
состоящее(ую) из _____ комнат(ы) по указанному выше адресу.
    В соответствии  с  принятым   нами,   мною  решением    в  приватизации
───────────
принимают(ет)   участие   со   следующим    распределением  долей  в  праве
собственности на жилое помещение ниже указанный(ные) гражданин(не):
                           (ненужное зачеркнуть)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
    (ФИО. Для несовершеннолетних граждан указывается дата и год рождения,
         паспортные данные, выражение доли в праве на жилое помещение)
    Подписи заявителя и всех  граждан  (либо их  законных  представителей),
занимающих  данное  жилое  помещение,  о  согласии  на приватизацию  жилого
помещения в собственность упомянутых  граждан  с  указанным  распределением
долей в праве собственности на жилое помещение:
1. _________________________________   ____________________________________
2. _________________________________   ____________________________________
3. _________________________________   ____________________________________
                 (ФИО)                               (подпись)
    С приватизацией указанного  выше жилого  помещения без  моего  (нашего)
участия в приватизации  согласен (согласны), в договор  на передачу  жилого
помещения  в  собственность   прошу (просим)   меня (нас)  не  включать.  С
последствиями   ст.  30,  31  Жилищного   кодекса  Российской  Федерации  и
содержанием   Закона   Российской   Федерации  от  04.07.1991  N 1541-1  "О
приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" ознакомлен(ы):
1. _________________________________   ____________________________________
2. _________________________________   ____________________________________
3. _________________________________   ____________________________________
                 (ФИО)                               (подпись)
    Личности граждан установлены  по  удостоверяющим  личность  документам,
полномочия   представителей   проверены  и  подтверждены   соответствующими
документами, подписи заверены ответственным сотрудником управления.
_________________________   _________________________   ___________________
          Дата                         ФИО                    Подпись
    Всем   участникам   приватизации  жилого  помещения  (или  их  законным
представителям)  необходимо  явиться  для  подписания  договора на передачу
жилого  помещения в собственность "__"___________20__ г., в случае неявки в
срок до "__"__________20___ г. оформление документов будет прекращено.
   С условиями и сроками  подписания  договора  ознакомлен,  возражений  не
имею: ________________________
      (ФИО, подпись заявителя)                     "__" ___________ 20__ г.
    При  подписании договора на передачу квартиры в собственность  личность
"Приобретателя"   установлена,   полномочия   представителей   проверены  и
подтверждены соответствующими документами.
   Подписи заверены сотрудником управления
   _______________________________________
                    (ФИО)                           "__"___________ 20__ г.
Дополнительные сведения:
    1. Согласно  предъявленным документам  необходимо  произвести  проверку
фактов приватизации жилых помещений по адресам: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (адрес, даты начала и окончания проживания, при отсутствии необходимости
    проверки ставится отметка "нет" и подпись принявшего документы, по
      иногородним адресам факт неиспользования права на приватизацию)
    2.   ФИО,   дата   и   год   рождения   несовершеннолетних   детей,  не
зарегистрированных  по  месту проживания в данном жилом помещении, из числа
внесенных в паспорта граждан, проживающих в данном помещении,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(к заявлению должны быть приложены документы, подтверждающие регистрацию по
     месту жительства несовершеннолетнего в другом помещении. В случае
отсутствия такой ситуации ставится отметка "нет", ФИО, подпись проверившего
                                документы)
Сведения о срочном оформлении, приостановлении,  прекращении, возобновлении
оформления документов: ____________________________________________________