Приложение к Постановлению от 14.09.2012 г № 229

                           Главе Томского района __________________________
                           ________________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя,
                                        наименование объединения)
                           ________________________________________________
                           _______________________________________________,
                                (адрес проживания или адрес регистрации
                                              объединения)
                           ул. ____________________, дом N ____, кв. N ____
                           контактный телефон: ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить в  собственность   бесплатно/за плату  земельный
─────────────────────
                                            (ненужное зачеркнуть)
участок площадью _________ кв. м, расположенный по адресу _________________
___________________________________________________________________________
разрешенное использование земельного участка ______________________________
___________________________________________________________________________
    "___" _____________ 20__ г.                           _________________
     (дата подачи заявления)                                  (подпись)
В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных
данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.
                                                          _________________
                                                              (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Заявитель ______________________ ____________ "____" ______________ 20__ г.
                 (Ф.И.О.)          (подпись)         (дата на момент
                                                     подачи заявления)