Приложение к Постановлению от 14.09.2012 г № 228

                            Главе Томского района
                            _______________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество заявителя (наименование
                            _______________________________________________
                                          юридического лица)
                            юридический адрес: ____________________________
                            _______________________________________________
                            фактический адрес: ____________________________
                            _______________________________________________
                            контактный телефон: ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, НА КОТОРОМ
                 РАСПОЛОЖЕНЫ ЗДАНИЯ, СТРОЕНИЯ, СООРУЖЕНИЯ
    Прошу   предоставить  земельный   участок,   на   котором   расположены
___________________________________________________________________________
                      (здания, строения, сооружения)
(в постоянное (бессрочное) пользование,  безвозмездное срочное пользование,
в аренду, сроком на _________ лет, в собственность, собственность за плату)
из  категории земель - земли населенных  пунктов,  расположенный по адресу:
Томская область, Томский район, ___________________________________________
___________________________________________________________________________
            (указать адрес (местоположение) земельного участка)
общей    площадью ______________ кв. м,   с   разрешенным    использованием
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Заявитель ____________________ _______________ "____" _____________ 20__ г.
                (Ф.И.О.)          (подпись)       (дата на момент подачи
                                                         заявления)