Приложение к Постановлению от 04.09.2012 г № 249
Главе Томского района
_______________________________
От ____________________________
_______________________________
Адрес _________________________
Контактный тел. _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить выбор земельного участка под строительство
(реконструкцию) и предварительно согласовать место размещение объекта
1. Наименование объекта - назначение __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Предполагаемое место размещения объекта ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Обоснование примерного размера земельного участка:
а) площадь земельного участка - _______________ кв. м
б) длина трассы (для линейных объектов) ___________________________________
в) основные характеристики объекта строительства:
- количество зданий ___________ шт.
- этажность ____________ эт.
- общая площадь объекта ___________ кв. м
- мощность _______________
г) примерная численность рабочих и служащих, источники удовлетворения
потребности в рабочей силе _________________ чел.
д) ориентировочная потребность предприятия в сырье и материалах (в
соответствующих единицах) ___________________
е) ориентировочная потребность предприятия в водных ресурсах (объем,
источник снабжения) _______________________________________________________
ж) ориентировочная потребность предприятия в энергоресурсах (объем,
источник снабжения):
электроснабжение
___________________________________________________________________________
теплоснабжение
___________________________________________________________________________
газоснабжение
___________________________________________________________________________
иное
___________________________________________________________________________
з) водоотведение стоков (методы очистки, качество сточных вод, условия
сброса, использование существующих или строительство новых очистных
сооружений) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и) возможное влияние предприятия, сооружения на окружающую среду __________
___________________________________________________________________________
к) отходы производства (виды, объемы, токсичность), способы утилизации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________
4. Приложения к заявлению: 1) для физических лиц - копию 1-й страницы
паспорта и страницу прописки; для юридических лиц - копии учредительных и
регистрационных документов, выписка из ЕГРЮЛ; 2) декларация о намерениях;
3) схема расположения земельного участка на картографическом материале в
масштабе от 1:500 до 1:10000.
Дата Подпись