Приложение к Постановлению от 04.09.2012 г № 249

                                                      Главе Томского района
                                            _______________________________
                                            От ____________________________
                                            _______________________________
                                            Адрес _________________________
                                            Контактный тел. _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   обеспечить   выбор   земельного   участка   под   строительство
(реконструкцию) и предварительно согласовать место размещение объекта
    1. Наименование объекта - назначение __________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Предполагаемое место размещения объекта ____________________________
___________________________________________________________________________
    3. Обоснование примерного размера земельного участка:
а) площадь земельного участка - _______________ кв. м
б) длина трассы (для линейных объектов) ___________________________________
в) основные характеристики объекта строительства:
- количество зданий ___________ шт.
- этажность ____________ эт.
- общая площадь объекта ___________ кв. м
- мощность _______________
г) примерная  численность  рабочих  и  служащих,  источники  удовлетворения
потребности в рабочей силе _________________ чел.
д)  ориентировочная   потребность  предприятия  в  сырье  и  материалах  (в
соответствующих единицах) ___________________
е)  ориентировочная  потребность  предприятия  в  водных  ресурсах  (объем,
источник снабжения) _______________________________________________________
ж)   ориентировочная  потребность  предприятия  в   энергоресурсах  (объем,
источник снабжения):
электроснабжение
___________________________________________________________________________
теплоснабжение
___________________________________________________________________________
газоснабжение
___________________________________________________________________________
иное
___________________________________________________________________________
з) водоотведение  стоков  (методы очистки,  качество  сточных вод,  условия
сброса,   использование  существующих  или  строительство   новых  очистных
сооружений) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и) возможное влияние предприятия, сооружения на окружающую среду __________
___________________________________________________________________________
к) отходы производства (виды, объемы, токсичность), способы утилизации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________
    4.  Приложения к заявлению: 1) для физических  лиц - копию 1-й страницы
паспорта и страницу прописки;  для юридических  лиц - копии учредительных и
регистрационных  документов, выписка из ЕГРЮЛ;  2) декларация о намерениях;
3)  схема расположения земельного  участка на картографическом  материале в
масштабе от 1:500 до 1:10000.
Дата                                                                Подпись