Приложение к Постановлению от 06.08.2012 г № 553

                                                     Мэру городского округа
                                                     Стрежевой
                                                     Харахорину В.М.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного
                            земельного участка
                             (примерная форма)
Дата подачи заявления "__" ___________ 20__ года
Прошу  выдать разрешение на проведение  работ  по  созданию  искусственного
земельного участка на территории городского округа Стрежевой по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное   наименование   лица,   с   которым  заключен  государственный  или
муниципальный   контракт  на  создание  искусственного  земельного  участка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (сокращенное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (Основной государственный регистрационный номер - ОГРН)
___________________________________________________________________________
(Сведения о регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
              Идентификационный номер налогоплательщика - ИНН
___________________________________________________________________________
(Сведения о регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
   регистрирующий орган; дата регистрации; серия и номер свидетельства)
___________________________________________________________________________
            (Сведения о постановке на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
 (Адрес местонахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                           (Контактный телефон)
                 Опись прилагаемых к заявлению документов
Наименование документа                                           количество
листов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Всего листов
___________________________________________________________________________
_____________________________     _____________    ________________________
Заявитель/Должность заявителя       (подпись)       (расшифровка подписи)
    М.П.
Заполняется работником, принявшим документы
_________________________________
_________________________________
        Дата принятия документов    подпись работника, принявшего документы