Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 256А

Форма
                          Наименование учреждения

                                    АКТ
          обследования материально-бытового и семейного положения
г. Томск                                             "__" _________ 20__ г.
                              Общие сведения:
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Данные паспорта ______ N _____________ выдан ______________________________
Дата выдачи ______________________
Адрес проживания (регистрации) ____________________________________________
___________________________________________________ телефон _______________
Категория _________________________________________________________________
Вид дохода _____________________________ __________________________________
Состав семьи ___ чел., в т.ч. ___ детей, из них ___ несовершеннолетних
Сведения о членах семьи заявителя:
(Степень родства, ф.и.о., дата рождения, место работы (учебы), вид дохода)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищные условия: жилой дом, квартира, комната, жилое помещение в общежитии
(нужное подчеркнуть).
Форма    собственности    жилого   помещения:   частная,   государственная,
муниципальная (нужное подчеркнуть).
Этажность  жилого  дома  ________;  этаж,  на  котором  проживает заявитель
_______;  материал наружных стен жилого дома ___________; количество комнат
в квартире (доме) _______, площадь жилого помещения _______ кв. м.
Общий      внешний      вид      и      санитарное     состояние     жилого
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                Заключение
                     (Предложения по оказанию помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         Проводил(и) обследование
__________________________________________                    _____________
     (Должность, фамилия, инициалы)                             (Подпись)
__________________________________________                    _____________
     (Должность, фамилия, инициалы)                             (Подпись)
Подпись заявителя ___________________