Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 447

                                           Мэру городского округа Стрежевой
                                           ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         на получение градостроительного плана земельного участка
Заказчик __________________________________________________________________
         (наименование юридического лица, объединения юридических лиц без
                      права образования юридического лица,
___________________________________________________________________________
          Ф.И.О. физического лица, почтовый адрес телефон, факс)
___________________________________________________________________________
Прошу выдать градостроительный план земельного  участка,  расположенного по
адресу: __________________________________________________________________,
              (город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)
в  целях  строительства,   реконструкции   (ненужное   зачеркнуть)  объекта
капитального строительства: _______________________________________________
                                 (наименование объекта недвижимости,
                            предполагаемого к строительству, реконструкции)
в соответствии с разрешенным использованием земельного участка:
___________________________________________________________________________
              (разрешенное использование земельного участка)
При этом сообщаю:
1. право на пользование землей закреплено:
___________________________________________________________________________
  (наименование документа на право собственности, владения, пользования,
                     распоряжения земельным участком)
2. Площадь земельного участка, кв. м: _____________________________________
3. Кадастровый номер земельного участка: __________________________________
4. Информация  о  расположенных  в  границах  земельного  участка  объектах
капитального строительства по каждому объекту (при наличии):
___________________________________________________________________________
       (назначение объекта, этажность, общая площадь, материал стен)
5. Технико-экономические показатели размещаемого объекта (объектов):
___________________________________________________________________________
          (общая площадь, этажность, размеры в плане, назначение)
6. Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление   следующих   действий  с
персональными  данными:   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных,  а также  иных  действий,  необходимых  для  обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
5. Срок  действия  согласия  на  обработку   персональных  данных:   период
предоставления муниципальной услуги.
    Приложение:
1.
2.
....
Застройщик              _____________________________    __________________
                             (должность, Ф.И.О.)          (подпись, дата)
                                                                     М.П.