Приложение к Постановлению от 03.05.2012 г № 291 Положение

                                    АКТ
           о техническом, санитарном состоянии жилого помещения
                    кв. N __________, ж/д N __________
"____" _________ 201___ г.                                     г. Стрежевой
По заявлению, вх. N __________ от "___" __________ 201__ г., гражданина(ки)
фамилия ________________, имя _____________, отчество ____________________,
проживающего(ей) по адресу:________________________________________________
комиссия в составе:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на месте произвела техническое обследование  занимаемого  заявителем жилья,
при этом было установлено:
1. Занимаемая  площадь   (количество   комнат,   их  жилая  площадь,  этаж,
вспомогательные помещения и т.д.)__________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Квартира муниципальная.
3. Краткая  характеристика   дома   (дом   каменный,   деревянный,  ветхий,
аварийный, квартира отдельная и т.д.)______________________________________
4. Благоустройство  дома и  данной  квартиры: газ, водопровод, канализация,
отопление (центральное, печное), ванная, лифт и т.д._______________________
___________________________________________________________________________
5. На кого открыт лицевой счет ____________________________________________
6. Договор на содержание, техническое обслуживание заключен  да,  нет, дата
заключения ________________________________________________________________
7. Долг по квартплате _____________________________________________________
8. Описание выявленных комиссией дефектов:_________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:           ________________
                   ________________
                   ________________
                   ________________
Подпись заявителя: ________________