Приложение к Постановлению от 17.01.2012 г № 3А

                                   В Администрацию _________________ района
                                   от ____________________________________,
                                   проживающего ___________________________
                                   _______________________________________,
                                   контактный телефон _____________________

                                 Заявление
    Прошу  причитающуюся  за счет средств областного бюджета в соответствии
с  постановлением  Администрации  Томской области от _______________ N ____
"Об   утверждении   положений   о   предоставлении   бюджетных  средств  на
государственную  поддержку  сельского  хозяйства  в  2012 году" субсидию на
возмещение  затрат  по  искусственному  осеменению _______ коров(ы) в  моем
личном подсобном хозяйстве в сумме ____________ рублей перечислить в оплату
расходов     по     искусственному     осеменению     коров     на     счет
___________________________________________________________________________
             (Указать наименование организации, осуществившей
                      искусственное осеменение коров)
______________ ______________________________
  (Подпись)         (Расшифровка подписи)
"___" _____________ 20___ г.