Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 439А Правила
Форма
Руководителю областного государственного бюджетного учреждения "Центр социальной поддержки населения ________________________________ района" ________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) От кого ________________________________ ________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) паспорт ________________________________ (Серия, номер) выдан "___"_____________________________ ________________________________________ (Орган, выдавший паспорт) ________________________________________ ________________________________________ (Адрес места жительства с указанием индекса) телефон ________________________________ Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей": 1. Прошу предоставить _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)) региональный материнский (семейный) капитал. Статус _______________________________________________________________. (Указать: мать, отец, ребенок) Ф.И.О., дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал __________________________________________________________________________. Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала, __________________________________________________________________________; (Указать: не лишалась(ся), (лишалась(ся)) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) _________________________________________; (Указать: не совершала (не совершал), совершала (совершал)) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала, __________________________________________________________________________; (Указать: не принималось (принималось)) решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала, _______________________________________. (Указать: не принималось (принималось)) При наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщать в уполномоченное учреждение не позднее 15 дней после дня их наступления. 2. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на: 1) улучшение жилищных условий (выбрать вид расходов): ┌─┐ приобретение (строительство) жилого помещения; └─┘ ┌─┐ реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства; └─┘ ┌─┐ погашение основного долга и уплата процентов по кредитам или займам └─┘ на приобретение (строительство) жилого помещения, включая ипотечные кредиты, предоставленным гражданам по кредитному договору (договору займа), заключенному с организацией, в том числе кредитной организацией; ┌─┐ проведение капитального ремонта жилого помещения; └─┘ ┌─┐ газификация жилого помещения. └─┘ в размере __________ руб. _________ коп. __________________________________________________________________________; (Сумма прописью) 2) получение образования ребенком (детьми) в размере __________ руб. _________ коп. __________________________________________________________________________; (Сумма прописью) 3) на восстановительное, реабилитационное и санаторно-курортное (реабилитационное и профилактическое, в том числе по путевкам "мать и дитя") лечение детей в возрасте до 18 лет за счет областного бюджета сверх объемов, предусмотренных областной Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Томской области, в размере __________ руб. _________ коп. __________________________________________________________________________; (Сумма прописью) 3. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать): ┌─┐ по телефону _____________________________________________________; └─┘ ┌─┐ направить по почте (по адресу) __________________________________; └─┘ ┌─┐ направить на адрес электронной почты ____________________________; └─┘ ┌─┐ иным способом ___________________________________________________. └─┘ 4. Средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала прошу перечислять на счет ________________________________________ __________________________________________________________________________. 5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. _________________ __________________________________ _____________________. (Дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (Подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________ ____________________ (Дата) (Подпись заявителя) Заявление и документы _____________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) зарегистрированы ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── (Регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ (Дата приема заявления) (Подпись, расшифровка подписи специалиста) ___________________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление (извещение) Заявление и документы _____________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) зарегистрированы ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── (Регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ (Дата приема заявления) (Подпись, расшифровка подписи специалиста)