Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 291А

Форма
                                        Начальнику  Департамента социальной
                                        защиты населения Томской области
                                        от ________________________________
                                                 (Ф.И.О. руководителя
                                                  юридического лица,
                                           индивидуального предпринимателя)
                                        ___________________________________
                                              (Должность руководителя
                                                юридического лица,
                                          наименование юридического лица)

                                  ЗАЯВКА
                        на предоставление субсидии
    Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
                                     (Наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в сумме ___________________________________________________________________
                            (Сумма цифрами и прописью)
рублей  из  областного  бюджета на возмещение  стоимости услуг по установке
индивидуальных  приборов  учета электроэнергии (воды) малоимущим гражданам.
    Общее  количество  малоимущих, которым были оказаны услуги по установке
индивидуальных приборов учета электроэнергии (воды) ___ чел.
    Общее  количество  квартир,  в  которых проживают малоимущие граждане и
были установлены индивидуальные приборы учета электроэнергии (воды) ___ шт.
    Общее количество приборов учета ___ шт.
    Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:
    Адрес (юридический, фактический, почтовый): ___________________________
___________________________________________________________________________
    Телефон, факс, e-mail: ________________________________________________
    Номер, дата и орган государственной регистрации (если имеется): _______
___________________________________________________________________________
    ИНН/КПП (если имеется): _______________________________________________
    Основной вид деятельности по ОКВЭД (если имеется): ____________________
    Банковские реквизиты для перечисления субсидии: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Достоверность  всех  сведений,  содержащихся  в  заявке  и  прилагаемых
документах (всего ____ листов), подтверждаю.
    Юридическое  лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную
действующим    законодательством    ответственность    за   недостоверность
представленных   сведений,   повлекшую  неправомерное  получение  бюджетных
средств.
    Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель
_________________ /_____________________________/
    (Подпись)          (Расшифровка подписи)
    М.П.
Главный бухгалтер (если имеется)
_________________ /_____________________________/
    (Подпись)          (Расшифровка подписи)
    Дата